동료상담가 양성교육(기초) 참가신청서

이름			나이	년생( 세)
직업/소속			성별	□ 여성 / □ 남성
연락처			이메일주소	@
주소
장애유무 및 유형		□ 장애있음 - ( )장애 ( )급 / □ 비장애
사용하는 보조기구		□ (전동)휠체어 □ 클러치 □ 케인 □ 보청기 □ 기타
활동보조인 동행여부		□ 동행함 / □ 동행하지 않음
요청사항		□ 보조기구( ) / □ 활동보조인 / □ 수화통역

본인은 (사)장애우권익문제연구소 전남지소 유달장애인자립생활센터가 진행하는 ’2012 장애인 자립생활 동료상담가 양성교육(기초과정) 모든 과정을 성실하게 참여하겠습니다. 이에 위와 같이 참가신청서를 제출합니다.

201  년     월     일

신청인                 (서명)

유달장애인자립생활센터 귀중