주거서비스 신청서

성 명		장애유형(등급)
생 년 월 일		전 화 번 호	자 택
			휴 대 폰
주 소
구 분	□ 수 급 자 □ 차 상 위 □ 일 반
수 리 품 목	□ 도배 □ 장판 □ 안전바 □ 경사로 □ 방충망 □미끄럼 방지 □기타( )
세부 고장증세 기재
수리 요청 내역

20     년      월      일

신청자                  인