문화복지사업 문화체험 신청서

기본사항

성명

생년월일

주소

연락처

성별

( 남,  여 )

장애유형

활동지원사 동행

□ 여     □ 부

보장구/고려사항

자원봉사자 지원 필요 유무

□ 유       □ 무

￭장소 : 전남(장흥, 보성, 영암)   ￭준비물 : 복지카드, 개인 복용약, 개인물품

참여경로

□ 홈페이지 □ 지인의 소개  □ 자립센터 홍보 □기타(                        )

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2020년      월      일

신 청 인                (서명/인)

유달장애인자립생활지원센터 소장 귀하