붙임 1	참여 신청서

2023년 장애인 공감과 치유 탐방 프로그램

참여 신청서

성    명

장애유형(정도)

☐ 심한장애

☐ 심하지 않은 장애

생 년 월 일

연락처

활동지원사 동행

(또는 가족,지인 등)

☐ 여     ☐ 부

준비물

복지카드, 개인물품

여행사업 참여이력

최근 3년 내 여행 관련 지원 혜택을 받은적이 있나요?

☐ 예  ☐ 아니오

(※ 2022년 참여자는 신청 불가)

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□ 동의함                          □ 동의하지 않음

2023년    10월    23일

신청자                 (인)

	유달장애인자립생활지원센터