2016년 동료상담 교육 참가신청서

희망교육과정	□ 기초과정 □ 심화과정(기초과정 이수기관명: )
이 름		연락처
나 이	세( 년생)
성 별	☐ 남성 ☐ 여성	직장명
주 소
장애유형 및 등급	장애( 급)
사용보조기구	□ 수동(전동)휠체어 □ 클러치 □ 케 인 □ 보청기
보조인동행여부	□ 동행함( 명) ( ☐ 활동보조인 ☐ 수화통역 )
상기 본인은 (사)전남장애우권익문제연구소 부설 유달장애인자립생활지원센터가 진행하는 2016년 동료상담 교육의 모든 과정을 성실하게 참여하고, 이와 관련한 개인정보의 제공과 활용에 동의합니다. ※ ☑ 정보수집범위: 이름, 연락처, 나이, 성별, 소속, 주소, 장애유형 및 등급 등의 개인정보 ※ ☑ 개인정보 활용 및 보유기간 : 교육 진행 및 수행증서 발급, 교육생 관리, 교육평가 및 사업평가, 사업 정산 및 결과보고서 작성(보유기간 3년) ※ ☑ 개인정보보호 책임자 : 유달장애인자립생활센터 최영운 간사 2016년 월 일 신청인 : (인)
◆ 신청방법 ◆ ☞ E-mail : yudalil@cowalk.info ☞ Fax : 061-284-6332 ☎ 문의 : 전남 목포시 영산로 633. 유달장애인자립생활지원센터(061-801-7537)