보장구 수리 신청서

성 명		장애유형(등급)
생 년 월 일		전 화 번 호	자 택
			휴 대 폰
주 소
구 분	□ 수 급 자 □ 차 상 위 □ 일 반
수 리 품 목	□휠체어(전동포함)스쿠터 □휠체어 타이어 □휠체어 모터 브러쉬 □시각신호표시기 □음성시계 □배터리 □흰 지팡이 □기타( )
구 입 시 기	년 월
세부 고장증세 기재
수리 요청 내역

20     년      월      일

신청자                  인