본 사업은 사회복지공동모금회가 지원합니다.

접수일자	접수번호

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여성장애인 치료비 지원사업 신청서

(CJ가 응원하는 건강UP! 행복UP!)

성 명	(인)		연락처	집
				휴대폰
생년월일	(만 세)
				이메일
주 소	□□□ - □□□ ※주민등록등본상 주소지 기재
의료 보험 상태	□의료급여1종 □의료급여2종 □지역보험 □직장보험 □기타( )
신 청 자 장 애 정 보	등록 장애명				장애급수				급
	중복장애 여부	□ 있음( ) □ 없음
	세부장애 정보	(※예:우측하지편마비, 절단장애,경추4번 손상 등)
	장애인 가족 여부	□ 있음( 명 ) □ 없음
직 업	□ 무 직 □ 전업주부 □ 직장인 □ 자영업
진료 정보	진단서 병명		진료 시기			년 월 ~ 년 월
	진료 상황 (구체적으로 기재요망)
치료비 지원 분야	□ 입원비 □ 수술비 □ 기타 치료비
정 부 지원사항	□ 유						□ 무
	□ 국민기초생활보장 수급권 □ 차상위 □ 자녀 교육비 지원 □ 장애수당
경제적 상황 (월 총 수입) 및 주거형태)	□ 100만원 미만 □ 100만원 ~ 200만원 □ 200만원 이상
	□ 자가 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대아파트 □ 기 타 ( )

상기 내용은 사실에 의거하여 작성하였으며, 사실과 다를 경우 선정에서 제외 및 지원금 반환에 동의합니다.

신청일      년    월    일

신청인                 (인)

(사)한국여성장애인연합 귀하

※ 첨부서류 : 1. 신청서(단체양식)   2. 개인정보 이용ㆍ제공 동의서(단체양식)   3. 장애인증명서

4. 본인 통장 사본  5. 진료 및 수술비 납부 영수증   6. 의사 처방에 따른 진단서 및 수술확인서

개인정보 수집•활용 및 제3자 제공 동의서

붙임3. CJ가 응원하는 여성장애인 건강 UP! 행복 UP! 치료비지원사업 정보제공 동의서

【 개인정보 수집 • 활용 및 제3자 제공동의서 】

(사)한국여성장애인연합 (이하“여장연”)은 개인정보보호법 제15조에 의거하여 개인정보의 수집 및 이용에 관한 정보주체의 동의절차를 준수하며, 정보주체의 동의 후 수집된 정보는 모금회의 개인정보 수집 및 이용목적 외의 용도로는 절대 이용, 제공되지 않습니다. 다만, 개인정보 중 주민등록번호에 대해서는 개인정보보호법 제24조의2에 따라 정보주체의 동의 여부를 불문하고 결코 수집·이용, 제공되지 않을 것입니다.

여장연 지원사업의 신청인(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)은 정보주체로서 개인정보의 삭제·처리 정지 요구와 개인정보의 수집·이용 및 제공에 대한 동의 거부를 할 수 있고, 이 경우에는 지원 서비스 제공이 어려울 수 있음을 알려드립니다.

1. 본인은 여장연이 「개인정보 보호법」제15조제1항 및 제24조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보 및 고유식별정보(이하 “개인정보”라 함)를 수집ㆍ이용하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보의 수집ㆍ이용자(개인정보처리자) : (사)한국여성장애인연합

나. 개인정보수집이용목적: 여성장애인 치료비 지원사업 관련 업무

다. 개인정보의 수집 이용항목: 주민등록번호를 제외한 개인정보

(성명·주소 등 인적사항, 경제상황 및 재산상태, 입금계좌 등)

라. 개인정보 보유 및 이용기간: 여장연이 정한 보존기간 동안

2. 본인은 여장연이 「개인정보 보호법」 제17조제1항제1호에 의거, 다음과 같이 본인의 개인정보를 제3자에게  제공하는 것에 대하여

□ 동의합니다.  □ 동의하지 않습니다.

가. 개인정보를 제공받는 자 : 사회복지공동모금회

나. 개인정보를 제공받는 자의 이용 목적 : 사회복지공동모금회 지원사업의 업무처리 (사업신청, 결과보고 등)

다. 제공하는 개인정보의 항목 : 위 1호 다 목에 해당하는 개인정보

라. 개인정보를 제공받는 자의 보유 및 이용기간 : 사회복지공동모금회가 정한 보존기간 동안

3. 본인은 위 1∼2호에 대해 동의를 거부할 수 있다는 안내를 받았으며 □ , 또한 본인의 동의가 없을 때에는 모금회가 지원하는 서비스의 제공이 어려울 수 있다는 안내를 받았습니다 □ .

본인은 본 동의서의 내용과 개인정보 수집ㆍ처리 및
제3자 제공에 관한 본인의 권리에 대하여 이해하고 서명합니다.

년      월      일

신청인                         (인)

(만 14세미만 아동의 경우는 법정대리인)

(사)한국여성장애인연합 귀하