[붙임 1]모니터링단 지원 신청서

2022년 전남광역이동지원센터

“제2기 비둘기 모니터링단” 지원 신청서

성 명			추천시군 /장애인단체
생년월일			장애유형	장애유형
성 별	남( ), 여( )			장애구분	심한장애인 / 심하지않은장애인
연 락 처	전 화		휴 대 폰
	주 소
	이 메 일
전남광역이동지원센터 차량 이용 또는 모니터링단 참여 경험	※ 관련단체 또는 모니터링 활동 경험, 기간 등, 해당없을 경우 공란
신청동기

위 내용을 확인하며, 2022년 전남광역이동지원센터 제2기 비둘기 모니터링단 지원을 신청합니다.

2022년      월     일

신청자 :                (서명)

재단법인 전라남도사회서비스원 원장 귀하

[붙임 2]개인정보 수집․이용 동의서

개인정보 수집․이용 동의서

전라남도사회서비스원에서는 「개인정보보호법」에 의거, 2022년 전남광역이동지원센터 비둘기 모니터링단 운영과 관련하여 귀하의 개인(신상)정보를 아래와 같이 수집․활용하고자 합니다. 충분히 읽어보신 후, 동의 여부를 체크하여 주시기 바랍니다

1. 개인정보 수집·활용 목적

(1) 전라남도사회서비스원에서는 신청서 접수 및 신청자 식별을 목적으로 신청자의 개인정보를 수집합니다.

(2) 2022년 전남광역이동지원센터 비둘기 모니터링단 운영관련 본연의 목적 외 다른 목적으로 개인정보를 활용하거나 제3자에게 제공, 공개하지 않습니다.

2. 수집·활용 개인정보

[필수 정보]

이름, 생년월일, 추천시군, 장애유형, 휴대전화번호, 전자우편, 주소

3. 개인정보 보유·활용 기간

(1) 개인정보는 정보제공자가 개인정보 수집·이용에 대해 동의한 날로부터 보유하며, 동의를 철회 또는 회원 탈퇴하는 경우 해당 개인정보는 관련 법규에 의거하여 지체 없이 안전하게 파기됩니다.

(2) 개인정보 보유기간은 2년으로 합니다.

4. 동의 거부 권리 및 거부할 경우의 불이익

(1) 귀하는 개인정보 수집·이용을 거부할 권리가 있습니다.

(2) 동의 거부에 따른 불이익: 상기 개인정보는 사업 신청과정에 반드시 필요한 정보이므로 수집·활용을 거부하실 경우 신청이 불가능함을 알려드립니다.

본인은 이 동의서의 내용을 충분히 이해하였으며, 전남광역이동지원센터가 개인정보보호법 등 관련 법규에 의거하여 본인의 개인정보를 수집 및 활용하는 것에 동의합니다.

- 개인정보 수집·활용 (☐동의합니다 ☐동의하지 않습니다)

2022년     월    일

성  명  :             (서명)

전라남도사회서비스원  원장  귀하